著者：李民、牛亞明、林倩君、王燕霞

在燒傷治療中，局部抗菌藥物依然是預(yù)防創(chuàng)面發(fā)生侵襲性感染的重要措施之一。良好的局部抗菌藥物必須具備穿透焦痂的能力、抗菌譜廣、不易產(chǎn)生耐藥性、無局部刺激性、無全身不良反應(yīng)、應(yīng)用方便、不屬于全身應(yīng)用的抗菌藥物的特性［$］?；前粪奏ゃy（&’()*）冷霜是燒傷臨床常用的外用藥物之一，但存在穿透力不強(qiáng)、耐藥菌出現(xiàn)、影響創(chuàng)面上皮化等缺點(diǎn)。為改善治療效果，我科對納米銀敷料在燒傷創(chuàng)面治療中應(yīng)用進(jìn)行了比較性觀察，現(xiàn)報道如下。

一、一般情況及標(biāo)本來源

1.選擇我院2004年3月收治的燒傷深度相對均勻的非關(guān)節(jié)部位淺2度及深2度燒傷患者共48例，其中淺2度創(chuàng)面26例，深2度創(chuàng)面22例，均為傷后3h內(nèi)入院，非特殊燒傷，無明顯休克表現(xiàn)，無嚴(yán)重合并傷，傷前無嚴(yán)重疾病，其中男30例，女18例，平均年齡（32.63+-19.64）歲，燒傷總面積平均占（20.8+-12.6）%,體表面積（TBSA）?；颊呷朐呵皠?chuàng)面未經(jīng)任何處理，入院后創(chuàng)面行常規(guī)清創(chuàng)，同時常規(guī)抗休克、抗破傷風(fēng)、抗炎及對癥治療。

2.在患者知情的前提下，將每例患者兩處燒傷深度相對一致創(chuàng)面隨機(jī)分為兩個對照區(qū)域（兩處創(chuàng)面盡量選在兩個不同的肢體上，以免相互影響），兩個區(qū)域各約%4TBSA，相同條件下清創(chuàng)，引流水皰并去除已分離表皮，用1:2000洗必泰溶液沖洗。治療組采用納米銀敷料外敷多層無菌紗布包扎，對照組采用1% SD- Ag冷霜（本院制劑室配制）抹在凡士林紗上外敷多層無菌紗布包扎，創(chuàng)面隔日換藥至創(chuàng)面愈合。

二、觀察指標(biāo)

1.創(chuàng)面感染的比較：臨床觀察結(jié)合實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌學(xué)檢查，在治療過程中視創(chuàng)面情況判斷是否有感染，并于傷后3d、5d、9d、14d對兩組創(chuàng)面分別進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定。將治療組與對照組的創(chuàng)

面感染情況進(jìn)行比較。

2.創(chuàng)面變化情況及愈合時間：全程觀察記錄創(chuàng)面愈合情況及速度。創(chuàng)面愈合速度以相同時間內(nèi)愈合例數(shù)的百分比（%）來表示；以創(chuàng)面愈合為指標(biāo)，評判最終愈合時間。

3.藥物不良反應(yīng)：記錄局部刺激、過敏反應(yīng)等。

三、創(chuàng)面愈合、療效評定標(biāo)準(zhǔn)及統(tǒng)計學(xué)處理

各類創(chuàng)面均以肉眼觀察創(chuàng)面愈合。均勻一致的創(chuàng)面若有單層紗布附著，以50%以上紗布脫落為愈合評判標(biāo)準(zhǔn)。以創(chuàng)面愈合為指標(biāo)，與對照組平行比較，判斷創(chuàng)面愈合時間。并以創(chuàng)面在不同時間內(nèi)的愈合例數(shù)的百分率、創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、結(jié)合不良反應(yīng)等進(jìn)行綜合評價，不同類型創(chuàng)面分別評價。計量資料用表示，均值比較用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.創(chuàng)面細(xì)菌檢出率比較：見表1。

2.兩組創(chuàng)面愈合時間比較：納米銀敷料用于淺2度創(chuàng)面愈合時間明顯比對照組平均縮短2~3d，深2度創(chuàng)面愈合時間明顯比對照組平均縮短4-5d，經(jīng)t檢驗(yàn)p<0.05，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明納米銀敷料在燒傷中應(yīng)用可促進(jìn)創(chuàng)面愈合。見表2。

3.兩組創(chuàng)面在不同時間內(nèi)愈合例數(shù)百分率動態(tài)變化：兩組創(chuàng)面在傷后7d開始治療組創(chuàng)面愈合速度較對照組明顯加快，在各觀察時間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，p<0.01，見表3。

4.對照組SD-Ag冷霜局部刺激癥狀明顯，治療組納米銀敷料無局部刺激癥狀，兩組均無過敏反應(yīng)。

燒傷患者感染的發(fā)生率甚高，是引起燒傷患者死亡的主要原因，燒傷后侵襲性感染大多來源于創(chuàng)面，由于燒傷創(chuàng)面局部血管栓塞，全身使用抗生素難以達(dá)到局部［#］，控制創(chuàng)面細(xì)菌繁殖單靠靜脈用藥療效較差，而早期外用抑菌或殺菌劑是一種有效的措施。目前創(chuàng)面外用藥品種繁多，好的外用藥不僅應(yīng)防止創(chuàng)面感染，為創(chuàng)面愈合提供一種最佳的愈合環(huán)境，同時還應(yīng)該具有安全、吸收快、毒副作用小、使用方便等特點(diǎn)。SD-Ag霜在燒傷創(chuàng)面中使用已有40多年歷史，是目前使用較廣泛的燒傷外用藥。但由于病菌耐藥性的出現(xiàn)，使SD-Ag霜?dú)⒕γ黠@下降，并使創(chuàng)面感染病菌呈多樣性。另臨床觀察SD-Ag霜在燒傷創(chuàng)面中使用創(chuàng)面有加深跡象，可能和霜劑在創(chuàng)面上應(yīng)用形成薄痂，揭除薄痂易導(dǎo)致創(chuàng)面加深有關(guān)。

納米銀抗菌醫(yī)用敷料是采用納米技術(shù)將納米銀超細(xì)顆粒以醫(yī)用無菌紗布為載體制作而成，由于量子效應(yīng)、小尺寸效應(yīng)和具有極大的比表面積，因而具有傳統(tǒng)無機(jī)抗菌劑所無法比擬的優(yōu)良抗菌效果和安全性，是一種具有長效性和不易產(chǎn)生耐藥性的抗菌劑。與傳統(tǒng)的SD-Ag霜比較，它保留了銀離子高效抗感染的優(yōu)點(diǎn)，剔除了磺胺成分過敏和銀離子過度沉積的缺點(diǎn)。當(dāng)其應(yīng)用于創(chuàng)面，具有極高的溶出度和殺菌效果。其抗感染作用的機(jī)制是通過納米銀敷料上的銀離子緩釋后與帶陰電荷的菌體蛋白質(zhì)結(jié)合，使其變性沉淀，銀離子與酶的巰基結(jié)合形成穩(wěn)定的硫酸鹽，使一系列巰基酶的活性受抑制，從而達(dá)到殺菌和抑菌的目的。眾所周知，燒傷創(chuàng)面深度完全一致可能性小，故本研究中病例選擇，包括燒傷深度、面積均由兩位以上本專業(yè)主治醫(yī)生以上職稱醫(yī)生判斷，盡可能創(chuàng)面燒傷深度相對一致以利于比較，燒傷深度不一致創(chuàng)面亦要求兩側(cè)相對一致。經(jīng)過對兩組病例臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用納米銀敷料較使用傳統(tǒng)的SD-Ag霜的燒傷創(chuàng)面細(xì)菌檢出率明顯降低，控制感染效果明顯，故適用于燒傷創(chuàng)面治療。因納米銀敷料具有藥物的緩釋作用，可以不間斷地作用于再生細(xì)菌，具有持續(xù)殺菌的特點(diǎn)。且納米銀敷料不僅對細(xì)菌作用強(qiáng)，而且對真菌也有很強(qiáng)的殺菌作用，故對燒傷后期創(chuàng)面及潰瘍創(chuàng)面效果亦佳。另外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)使用納米銀敷料的創(chuàng)面愈合較快，納米銀敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)制目前尚不清楚，有待進(jìn)一步研究，推測可能原因?yàn)椋杭{米銀敷料能明顯減輕創(chuàng)面局部感染，改善創(chuàng)面局部的微環(huán)境,從而間接地促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，縮短了創(chuàng)面愈合時間；納米銀敷料的高透氣性，有利于創(chuàng)面滲出液的引流及避免因外用藥導(dǎo)致創(chuàng)面加深。通過臨床觀察，我們認(rèn)為納米銀敷料是一種高效抗菌、毒副作用小、使用方便的燒傷臨床外用敷料。